极为罕见！怀了双胞胎，却有一个是葡萄胎？高龄宝妈葡萄胎16周成功引产于阴道分娩

作者：彭萍，蒋诗阳

单元：北京协和医院妇产科

文章来历：协和医学杂志，2020,11(3):309-313.

全天下双胞胎均匀诞生率大约1:8.9（1.12359%），

对于一个想当宝妈的女性来说，得知怀有双胞胎，无疑是喜上加喜，

但是，当被奉告其中一胎为“葡萄胎”，则如同晴天轰隆，心痛不已。

北京协和医院妇产科彭萍教授曾接治过这样一位患者，双胎之一葡萄胎16周，斟酌预后欠安，患者及家属挑选了停止妊娠。

在其团队的正确诊断及积极处置下，成功引产阴道临蓐，患者获得了杰出的诊治结果。

1. 什么是双胎之一葡萄胎？

葡萄胎是一种良性妊娠滋养细胞疾病，按照构造病理学和遗传学起源分歧可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。

双胎之一葡萄胎极为罕有，发生率约为(0.5～1)/100万 [1] 。

其本质是双胎妊娠的一种，其中一枚受精卵为一般卵子与精子连系构成二倍体受精卵；

另一枚能够为空卵与精子连系构成二倍体完全性葡萄胎，即完全性葡萄胎合并妊娠，

更加少见的情况下为一般卵子与双精子连系构成三倍体部分性葡萄胎，即部分性葡萄胎合并妊娠。

超声可见宫内妊娠囊（红色箭头）及葡萄胎构造（黑色箭头）

2. 双胎之一葡萄胎有何特点？

双胎之一葡萄胎患者较纯真葡萄胎患者的子宫更大，血清β-hCG水平更高，还可出现妊娠剧吐、前兆子痫、甲状腺功用亢进等并发症 [1] ，发生延续性妊娠滋养细胞疾病的几率亦更高 [2] 。

此外，双胎之一葡萄胎的诊断一般较晚，有研讨提醒其诊断时患者的中位孕周较完全性葡萄胎患者大2周，孕妇常在妊娠24周之前由于严重的阴道出血或其他并发症致使妊娠停止，部分患者可将葡萄胎保持至24周以上，但发生晚孕期出血尽早产的几率较高 [1,3] 。

孕14周时盆腔MRI可见胎儿影（红色箭头）及葡萄胎构造异常信号（黑色箭头）

3. 双胎之一葡萄胎能否需要停止妊娠？

在双胎之一葡萄胎活产病例中，胎儿凡是是健康的。

部分患者还存在高龄、利用帮助生殖技术等情况，妊娠困难、胎儿珍贵 [4] 。是以，只要不出现严重的产妇并发症，有激烈生育愿望患者可斟酌在亲近监护下继续妊娠。

对于继续妊娠的处置尚无明白的循证医学指南，孕期应亲近监测葡萄胎构造增加情况及血清β-hCG水平。此外，需经过羊水穿刺及绒毛活检以明白胎儿能否有染色体异常，孕期可经过具体的超声检查明白胎儿有无剖解结构异常，出格留意解除胎儿灭亡、胎盘后血肿及其他胎盘异常等潜伏并发症。

如葡萄胎体积延续增加、血清β-hCG水平明显上升均提醒预后不良，该当令停止妊娠。

若患者合并有严重并发症，则需立即停止妊娠。
4. 双胎之一葡萄胎若何停止妊娠？

关于妊娠合并葡萄胎停止妊娠方式的挑选尚无明白指南，需连系患者孕周、子宫巨细、并发症的严重水平等综合决议。

早孕期：一般挑选负压吸引清宫术。

中孕期：孕周较大的病例大多挑选剖宫取胚术[5]。

晚孕期：临蓐方式保举剖宫产术，首要原由于妊娠合并葡萄胎的葡萄胎状胎盘常位于子宫下段，阴道流血风险较大，加上阴道临蓐时候不易控制，且阴道临蓐宫腔压力高，葡萄胎构造易侵入子宫肌层、发生远处转移。

清宫术后见一般发育胎儿（左）、一般胎盘（中）及葡萄胎构造（右）

对于妊娠合并妊娠滋养细胞疾病伴前置胎盘或胎盘植入等出血风险较高的患者，有学者倡议先采纳包括球囊阻塞术或介入治疗后再停止妊娠[6]。

其中，对于挑选中孕期停止妊娠的方式最为困难，缘由包括：

(1)如采纳药物引产，对于子宫损伤较小，但存在因宫腔压力增加而易发生葡萄胎构造侵袭的风险,完全性葡萄胎合并妊娠肿瘤负荷大时还可出现滋养细胞栓塞[3]；

(2)若采纳清宫术，由于中孕期胎儿已有骨骼构成，碎胎钳刮术中胎儿碎骨能够对宫颈形成损伤，引发难以处置的出血；

(3)若采纳剖宫取胚术，可短时候内停止妊娠，但存在与再次妊娠相关的远期并发症，部分患者难以接管。

术后病理HE染色后见葡萄胎,滋养细胞中度增生

总结：

妊娠合并葡萄胎在临床上罕有，尚缺少对其诊断、治疗的临床标准或指南。诊疗进程中应仔细评价患者情况，停止产前诊断评价胎儿存活的能够，并与患者充实相同，遵守个体化原则挑选治疗计划。此外，治疗时代应警戒各类能够的并发症，妊娠停止落后行血清学及影象学亲近随访。

参考文献

[1]Sebire NJ, Foskett M, Paradinas FJ, et al. Outcome of twin pregnancies with complete hydatidiform mole and healthy co-twin[J]. Lancet, 2002,359:2165- 2166.

[2]Niemann I, Sunde L, Peterson LK. Evaluation of the risk of persistent trophoblastic disease after twin pregnancy with diploid hydatidiform mole and coexisting normal fetus[J]. Am J Obstet Gynecol, 2007,197:451- 455.

[3]Lin LH, Maestá I, Braga A, et al. Multiple pregnancies with complete mole and coexisting normal fetus in North and South America: a retrospective multicenter cohort and literature review[J]. Gynecol Oncol, 2017,145:88- 95.

[4]Nobuhara I, Harada N, Haruta N, et al. Multiple metastatic gestational trophoblastic disease after a twin pregnancy with complete hydatidiform mole and coexisting fetus, following assisted reproductive technology: case report and literature review[J]. Taiwan J Obstet Gynecol, 2018,57:588- 593.

[5]祝洪澜，李艺，刘国莉，等. 34例双胎妊娠完全性葡萄胎与一般胎儿共存临床特征的聚集分析[J]. 中国妇产科临床杂志， 2015，06:523- 527.

[6]Klatt TE, Franciosi RA, Cruikshank DP. Normal fetus with a twin presenting as both a complete hydatidiform mole and placenta previa[J]. Obstet Gynecol, 2006,107:527- 530.

本理科普主题来历于《协和医学杂志》疑问病与罕有病专栏文章：

《双胎之一葡萄胎16周成功引产阴道临蓐一例》

作者简介

彭萍

北京协和医院妇产科主任医师，产科中心主任助理中华医学会计划生育学分会生育调控学组常务副组长妇幼健康协会生育调控学专业委员会副主任委员北京医学会计划生育学分会委员《中国计划生育和妇产科》杂志编委。

擅长：妇科计划生育常规及孕产妇高危情况如子宫瘢痕妊娠、妊娠合并症及并发症等的诊治以及妇科常见疾病如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈疾病和月经紊乱等的诊治。

蒋诗阳

北京协和医院妇产科2019级临床型博士研讨生。

转发了

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